Testování a interpretace opatření ve vaječníku: Stanovisko výboru

Testování a interpretace opatření ve vaječníku: Stanovisko výboru

Die 5 Biologischen Naturgesetze - Die Dokumentation (Březen 2019).

Anonim

Testování a interpretace opatření ve vaječníku: Stanovisko výboru
Praktický výbor americké společnosti pro reprodukční medicínu

Fertil Steril. 2015; 103: e9-e17

V současné době neexistuje jednotně přijatá definice snížené ovariální rezervy (DOR), jelikož termín se může týkat tří souvisejících, ale zřetelně odlišných výsledků: kvality oocytů, množství oocytů nebo reprodukčního potenciálu. Dostupné důkazy týkající se výkonu testů ovariálních rezerv jsou omezeny malými velikostmi vzorků, heterogenitou mezi studiem, analýzami a výsledky a nedostatkem validovaných výsledků.

Pozadí
Maximální počet vaječníkových folikulů se dosáhne 18-20 týdnů v in utero a od tohoto okamžiku počet folikulů klesá až do menopauzy. Rychlost poklesu je většinou geneticky určena a není ovlivněna těhotenstvím, laktací nebo užíváním antikoncepčních tablet. Většina folikulů se ve skutečnosti ztrácí v době, kdy žena vstoupí do reprodukční doby na menarche. [1] Ovariální chirurgie, chemoterapie, radiační terapie nebo jakékoli poškození vaskulárního zásobení vaječníků mohou urychlit ztrátu. Navíc některé genetické mutace (mutace 45 XO, FMR1) jsou spojeny s rychlejší ztrátou.

Folikuly rostou ve vlnách a trvá nejméně 3 měsíce, než primární folikul dosáhne ovulace. Konečný růst folikulů je regulován různými hormony a závisí na interakci mezi vaječníky a hypofýzou. Během posledních 2 týdnů je folikul určený k ovulaci vybrán a postupuje k ovulaci. [1]
Kvůli trendu v párech, které zpozdily porod, je důležité, abychom s ženami diskutovali o věku souvisejícím poklesu plodnosti a kvality oocytů. Toto stanovisko výboru hodnotí výhody a nevýhody některých testů pro odhad výskytu ovariálních rezerv a projednává jejich interpretaci.
Papír
Práce nejprve zkoumá, co je vaječníková rezerva, a dospívá k závěru, že se jedná o hodnocení počtu a kvality ženských oocytů. Testování ovariálních rezerv se obvykle provádí s cílem předpovědět reprodukční potenciál a kdy lze očekávat menopauzu.
Existují různé testy, které lze použít k hodnocení kapacity vaječníků:
• Folikuly stimulující hormon (FSH) je primárním stimulem pro konečné dozrávání folikulů. FSH je pod negativní zpětnou vazbou estradiolu a inhibinu B. Inhibin B závisí na počtu folikulů ve vaječnících. Vzhledem k poklesu počtu folikulů bude také inhibována inhibice B a FSH bude méně potlačena. Proto zvýšené hladiny FSH indikuje snížení koncentrace folikulů. Zatímco zvýšený FSH je rozumně dobrým nástrojem pro předpovědi špatné odpovědi, je jen slabě spojen s těhotenstvím. Navrhované mezní hodnoty v literatuře se velmi liší a nedostatek těhotenství lze rozumně předpokládat velmi vysokými hodnotami (> 18-20 IU / L), které jsou vzácné u neplodné populace. Vysoký FSH není spojen se zvýšeným rizikem aneuploidie. FSH je ovlivněn významnou variabilitou cyklu k cyklu, ale opakování FSH počkat na "dobrý" cyklus nebylo prokázáno zlepšením výsledků. Vysoký estradiol v počáteční fázi folikulární fáze signalizuje rychlý vývoj folikulů a může se objevit, když je fond folikulu malý. Zkouška však není dostatečně předpovědní k identifikaci pacientů se špatnými odpověďmi.

• Test provokační klomifen citrát je dynamický test ovariální funkce. U pacientů s nízkou rezervou bude hodnota FSH zvýšena po expozici po 5 dnech 100 mg klomifen-citrátu. Tento test však nezvyšuje přesnost počátečního FSH nebo počtu antralových folikulů, a proto je neměla nahradit.

• Antimulární hormon (AMH) je peptid produkovaný také malými folikuly. Během cyklu je poměrně stabilní a je spojena s nízkou variabilitou mezi cykly. Nízké hodnoty AMH vykazují dobrou korelaci se špatnou odezvou během léčby plodnosti, ale mají omezenou hodnotu při předvídání těhotenství.

• Počet antralových folikulů (AFC) je součet 2- až 10 mm folikulů ve dvou vaječnících. AFC je spojena s omezenou variabilitou mezi cykly, avšak může existovat významná variabilita interbserveru kvůli rozdílům v zkušenostech nebo kvalitě ultrazvuku. Nízké hodnoty (<7) jsou spojeny se špatnou odezvou na stimulaci. Stejně jako u AMH je její prediktivní schopnost těhotenství omezená.

Stanovisko výboru nedoporučuje testování inhibinu B jako markeru ovariální funkce. Navíc podle této zprávy kombinace markerů neustále zlepšuje přesnost testování.

Autoři dospěli k závěru, že i když existuje několik testů, které by mohly posoudit folikulový pool ve vaječnících, výsledky by neměly být používány k vyloučení pacientů z léčby asistované reprodukční technologie (ART).
Hledisko
Mohlo by existovat mnoho potenciálních indikací k posouzení velikosti folikulového bazénu ve vaječnících. Takové informace by byly užitečné pro pacienty, kteří se pokoušejí určit například, kdy začít rodinu. Také by bylo užitečné, kdyby žena mohla předpovědět, jak brzy očekávat menopauzu. Léčba, která postihuje ovariální rezervu a její vliv, může následně sledovat i stanovení rezervy vaječníků. Pacienti, kteří potřebují určitou formu ART k dosažení těhotenství, by rádi věděli, jak je pravděpodobné, že léčba bude úspěšná. Bohužel dostupné testy nejsou bohužel užitečné při řešení těchto problémů.

Na co tedy můžeme použít tyto testy? Pacienti, kteří potřebují ART, nejprve podstoupí stimulaci k náboru několika oocytů. Pro optimální výsledky bychom se měli zaměřit na 10-15 oocytů. [3, 4] Ne všichni pacienti však reagují na stimulaci. Značky ovariálních rezerv by mohly být užitečné při předvídání špatné nebo hyperreaktivity poměrně přesně [5, 6]. Testy mohou být použity ke skupinám pacientů, jak jsou očekávány chudé, normální nebo hyperrespondery, a stimulační protokol a množství gonadotropinu pro stimulaci by byly odpovídajícím způsobem zvoleny [7]
Posouzení funkce vaječníků by mělo být součástí hodnocení neplodného páru. Zatímco extrémní hodnoty ne vždy vylučují možnost těhotenství s ART, jsou spojeny s velmi nízkou pravděpodobností úspěchu. Proto mohou být velmi nízké hodnoty AMH nebo AFC nebo velmi vysoké hodnoty FSH použity k diskusi o extrémně nízké šanci na těhotenství. Pacienti mohou být informováni o alternativních způsobech léčby, jako je darování vajíček, a mohou být upozorněni proti opakovanému léčení.
Při interpretaci těchto výsledků testů je důležité také zvážit věk. [8] Špatná hodnota u mladé ženy pravděpodobně naznačuje jen málo, ale potenciálně kvalitní vejce, a tedy i poměrně dobrou šanci na těhotenství. Stejná nízká hodnota u starší ženy však znamená jen málo a špatně kvalitní vejce, a proto má velmi malou šanci uspět.

Reference

  1. Gougeon A. Regulace vývoje folikulárních vaječníků u primátů: fakty a hypotézy. Endocr Rev. 1996; 17: 121-155.
  2. Tremellen K, Savulescu J. Screening ovariálních rezerv: vědecká a etická analýza. Hum Reprod. 2014; 29: 2606-2614.
  3. van der Gaast MH, Eijkemans MJ, van der Net JB a kol. Optimální počet oocytů pro úspěšný první cyklus léčby IVF. Reprod Biomed Online. 2006; 13: 476-480.
  4. Sunkara SK, Rittenberg V, Raine-Fenning N, Bhattacharya S, Zamora J, Coomarasamy A. Spojení mezi počtem vajec a živým porodem při léčbě IVF: analýza 400 135 léčebných cyklů. Hum Reprod. 2011; 26: 1768-1774.
  5. Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, Lambalk CB. Systematické přezkoumání testů, které předpovídají výtěžek vaječníků a výsledky IVF. Hum Reprod Update. 2006; 12: 685-718.
  6. Broer SL, Dólleman M, Opmeer BC, Fauser BC, Mol BW, Broekmans FJ. AMH a AFC jako prediktory nadměrné odezvy při kontrolované ovariální hyperstimulaci: metaanalýza. Hum Reprod Update. 2011, 17: 46-54.
  7. Nelson SM, Yates RW, Lyall H a kol. Anti-Müllerský hormonální přístup ke kontrolované ovariální stimulaci při asistované koncepci. Hum Reprod. 2009; 24: 867-875.
  8. van Rooij IA, Bancsi LF, Broekmans FJ, Looman CW, Habbema JD, te Velde ER. Ženy starší 40 let a ženy se zvýšenou hladinou hormonů stimulujících folikuly se liší při nedostatečné míře odpovědi a kvalitě embryí při oplodnění in vitro. Fertil Steril. 2003; 79: 482-488.